Al Dirigente Scolastico
        del Convitto Nazionale di Stato
       “T. Campanella”
         Reggio Calabria

Oggetto: dichiarazione di responsabilità in ordine al ritiro degli alunni/studenti minori di 14 anni dai locali scolastici - Legge 4 dicembre  2017, n. 172 modifica del decreto-legge 16 ottobre 2017, n. 148 
       a.s._____________

Il sottoscritto  □ padre     □ tutore     □ affidatario______________________________________  nato a ________________________il_______________ 
la sottoscritta □ madre □ tutrice □ affidataria_________________________________________ nata a _______________________il________________, esercenti la responsabilità genitoriale dell’alunn ___________________________________________frequentante per l’anno scolastico ____________la classe__________sez_________delle scuole annesse al Convitto Nazionale di Stato “T. Campanella”	
o	Primaria
o	Secondaria di I grado
o	Secondaria di II grado

essendo consapevoli che:

1)	la scuola e la famiglia sono accomunate da precise responsabilità nei riguardi della vigilanza dei minori nel periodo in cui essi sono affidati alla scuola fino al loro rientro a casa; 
2)	al termine delle lezioni gli alunni saranno accompagnati dai docenti alle porte dell’edificio scolastico;
3)	l’incolumità dei minori è un bene giuridicamente indisponibile;

DICHIARANO

di utilizzare la seguente modalità di ritiro del minore (indicare la dicitura che interessa con X):

      PROVVEDONO PERSONALMENTE AL RITIRO:
      in tal caso l’alunno non potrà lasciare i locali senza la presenza del genitore
     DELEGANO I SOTTOELENCATI SIGNORI al ritiro del minore (anche in caso di uscita anticipata)
    in tal caso l’alunno uscirà dalla scuola solo se prelevato della persona delegata.

NOME E COGNOME	
DOCUMENTO
(allegato)	
N. DOCUMENTO	
DATA FINE VALIDITÀ
DOCUMENTO	

				

				

La presente autorizzazione si intende valida per tutte le attività, curriculari ed extracurriculari, organizzate dalla scuola in orario antimeridiano/pomeridiano e per l’intero anno scolastico.

Allegati:
Copia documenti delle persone delegate
Copia documento di almeno un genitore

      Reggio Cal. 	

     In fede

                      Padre______________________________

                      Madre	_________

                     Tutore/ affidatario	_________

Disposizioni in materia di separazione dei genitori e affidamento condiviso dei figli

In ottemperanza alla Legge 54/2006 e alla nota MIUR Prot. N. 5336 del 02/09/2015 recante: “Indicazioni operative per la concreta attuazione in ambito scolastico della L. 54/2006-Disposizioni in materia di separazione dei genitori e affidamento condiviso dei figli”, nel caso in cui un genitore È IRREPERIBILE o IMPOSSIBILITATO AD APPORRE FIRMA, l’altro genitore firmatario deve rilasciare la seguente dichiarazione:
“Il sottoscritto, consapevole delle conseguenze amministrative e penali per chi rilascia dichiarazioni non corrispondenti a verità, ai sensi del DPR 245/2000, dichiara di aver effettuato l’autorizzazione in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli artt. 316, 337 ter e 337 quater del codice civile, che richiedono il consenso di entrambi i genitori”.

Reggio Calabria ____________________                                                             Firma del genitore________________________